ALLEGATO

 

(timbro lineare della scuola)

Scheda di iscrizione e partecipazione “II Certamen Urbis – MMXII”

 

Al Presidente dell’Associazione Culturale
“Convivium Romanum: Sapias et Liber Eris”
via In Arcione, 98 - 00187 Roma

DATI SCUOLA
Denominazione …………………………………………………………………………..
Indirizzo ...……………………………………………………… CAP ….….. Città ……...…………
Telefono ……………………… Fax …………………… Mail ……………………………………...

DATI STUDENTI PARTECIPANTI
Cognome …………………………………………………….. Nome………………………………...
Luogo di nascita ………………………… Data di nascita …………….…Classe …… Sezione ……
Votazione in latino/disegno/grafica (a.s. 2011/12) ……………/10 (in lettere) – Media voti  ............. (con decimali) Ai sensi del D.Lgs.196/03 art.4 il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali per tutte le attività inerenti alla manifestazione culturale.

Firma dello studente ………………………...……..

Cognome …………………………………………………….. Nome………………………………...

Luogo di nascita ………………………… Data di nascita …………….…Classe …… Sezione ……

Votazione in latino/disegno/grafica (a.s. 2011/12) ……………/10 (in lettere) – Media voti .............(con decimali) Ai sensi del D.Lgs.196/03 art.4 il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali per tutte le attività inerenti alla manifestazione culturale.

Firma dello studente ………………………...……..

DATI DOCENTE ACCOMPAGNATORE (barrare) SI NO

Cognome …………………………………………………….. Nome………………………………...

Telefono …………………………………… Mail …………………………………………………...

Luogo e Data ……………………………….. 

Visto del Dirigente Scolastico

...……………………………..